Un arbre
décisionnel a été élaboré en 2002 (figure 22) [132]. Il a été établi en
référence aux expériences conduites sur le terrain, en tenant compte des
propriétés des différentes techniques diagnostiques disponibles (sensibilité,
spécificité, valeurs prédictives positive et négative) et en gardant à l’esprit
les conditions du terrain. Il est maintenant adopté dans la quasi-totalité de
l’Afrique centrale.
·
Première étape :
sérologie CATT sur sang total.
Un premier tri
de la population est réalisé par le CATT sur sang total (CATTWB) :
ce test sérologique d’agglutination sur carte, simple et rapide, nécessite
quelques gouttes de sang capillaire pris au bout du doigt. On identifie ainsi
rapidement les sujets apparemment bien portants (absence d’agglutination = CATT
négatif) et ceux qui sont susceptibles d’être malades (agglutination = CATT
positif). La sensibilité du test est de 90 % à 95 % selon différents auteurs,
ce qui signifie que 5 % à 10% des malades dans la population examinée ne seront
pas dépistés.
Tout sujet CATTWB
négatif est sorti de la chaîne de dépistage. Tout sujet CATTWB positif
est retenu.
Dans l’effectif
CATTWB positif, l’interrogatoire permet d’individualiser quelques
anciens trypanosomés, diagnostiqués et traités depuis longtemps, chez qui une
sérologie CATT positive ne signifie pas grand-chose. C’est la consultation du
médecin qui décidera s’ils sont guéris ou non et des éventuelles analyses de
suivi post-thérapeutique.
·
Deuxième
étape : la palpation/ponction ganglionnaire :
Chez les autres
sujets positifs au CATT sur sang total, la deuxième étape consiste en la
recherche d’adénopathies cervicales. On distingue des sujets sans adénopathie
et des sujets porteurs d’adénopathies.
Chez ces
derniers, la ponction ganglionnaire à l’aiguille, simple et rapide, et la
lecture du suc ganglionnaire à l’état frais entre lame et lamelle ont un
excellent rendement. Ces sujets sont diagnostiqués cas parasitologiques et
dirigés à l’étape du diagnostic de phase.
·
Troisième
étape : le CATT sur plasma dilué.
Le CATT sur
sang total a une spécificité de l’ordre de 96 % en zone endémique [133] et de
98% en zone non endémique [134, 135], ce qui signifie qu’un CATTWB
positif n’est pas synonyme de maladie. La titration du CATT, qui consiste en la
réalisation du test CATT sur des dilutions successives de raison 2 du plasma
des sujets CATTWB positifs, augmente la spécificité du test et lui
donne quasiment une valeur diagnostique dans les foyers de prévalence élevée.
Pour réaliser
cet examen, il est nécessaire de prélever du sang au pli du coude sur tube
hépariné. Après centrifugation légère, le plasma est dilué dans une plaque à
microtitration à fond en U et le test CATT effectué sur chaque dilution plasmatique
(figure 21).
Les sujets avec
une titration du CATT en dessous de 1/8 sont considérés indemnes et libérés de
la chaîne diagnostique. Ceux dont la titration du CATT est égale ou supérieure
à 1/8 sont considérés comme suspects de trypanosomiase et passent à la
quatrième étape de la chaîne de dépistage.
Figure 21 :
Résultats de la réalisation du CATT sur des dilutions successives de plasma
(ici, l’agglutination est patente jusqu’au quatrième cercle, soit une dilution
de plasma au 1/8) [110].
·
Quatrième
étape : analyses parasitologiques sanguines.
En pratique, on
réalise en premier une CTC, qui est simple à réaliser, rapide, de bon rendement
et sept fois moins chère que la mAECT. Les sujets « CTC positifs » sont classés
cas parasitologiques ; chez les « CTC négatifs », on réalise une mAECT qui
permet de classer les sujets « mAECT positifs » en cas parasitologiques, les
sujets « CATT > 1/8, CTC et mAECT négatives » en cas sérologiques et les
sujets « CATT = 1/8, CTC et mAECT négatives » en suspects sérologiques à suivre
régulièrement.
·
Cinquième
étape : le diagnostic de phase.
A l’issue de la
quatrième étape, les habitants ont donc été finalement classés en
-
sujets
indemnes, libérés : CATTWB négatif, ou CATT < 1/8 sans
adénopathie cervicale, ou CATT < 1/8 avec adénopathie cervicale et recherche
de trypanosomes négative ;
-
suspects
sérologiques : CATT = 1/8 et analyses parasitologiques négatives ;
-
cas
sérologiques : CATT > 1/8 et analyses parasitologiques négatives ;
-
cas
parasitologiques : recherche de parasites positive dans les ganglions ou le
sang (CTC ou mAECT).
Il importe à ce
stade de définir dans quelle phase de la maladie sont les cas sérologiques et
les cas parasitologiques.
Ce diagnostic
de phase est actuellement basé sur le comptage des éléments figurés dans le
liquide céphalo-rachidien, ce qui implique la réalisation sur place d’une
ponction lombaire.
